Δϋσπνοια και Παρηγορική Φροντίδα

ΔΥΣΠΝΟΙΑ ΚΑΙ ΠΑΡΗΓΟΡΙΚΗ ΦΡΟΝΤΙΔΑ Κρεμαστινού Φανή

Διευθύντρια Αναισθησιολογικού Τμήματος και Ιατρείου Πόνου ΙΓΝΑ Μέλος ΔΣ ΠΑΡΗΣΥΑ

Δύσπνοια ή βράχυνση της αναπνοής ή δυσχέρεια αναπνοής είναι η αίσθηση που συνδέεται με βλάβη στη λειτουργία της αναπνοής.

Η Αμερικανική Εταιρεία Θώρακα ορίζει τη δύσπνοια ως υποκειμενική εμπειρία δυσχέρειας στην αναπνοή η οποία περιλαμβάνει ποιοτικά διακριτές αισθήσεις που διαφέρουν σε ένταση1,2. Η εμπειρία της δύσπνοιας προκαλείται από αλληλεπιδράσεις πολλαπλών φυσιολογικών, ψυχολογικών, κοινωνικών και περιβαλλοντικών παραγόντων και μπορεί να προκαλέσει δευτερογενείς φυσιολογικές αντιδράσεις ή αντιδράσεις συμπεριφοράς1,2.

Άλλοι ορισμοί την περιγράφουν απλώς ως «δυσκολία στην αναπνοή», «άτακτη ή ανεπαρκή αναπνοή» και ως την «εμπειρία της ελλείψεως αναπνοής».

Το σύμπτωμα αυτό αποτελείται από ποιοτικώς διαφορετικές συνιστώσες, όπως το σφίξιμο στο στήθος ή το αποπνικτικό αίσθημα (η αίσθηση ότι δεν υπάρχει αρκετό οξυγόνο).

Η δύσπνοια είναι σύνηθες και συχνά προοδευτικά επιδεινούμενο σύμπτωμα στα τελικά στάδια πολλών χρόνιων νοσημάτων. Συνδυάζεται με αίσθημα φόβου, άγχους , περιορισμό δραστηριοτήτων και απόλυτη αίσθηση του υποφέρειν.
Είναι ένα από τα συχνότερα και βασανιστικότερα συμπτώματα των ασθενών της

Παρηγορικής φροντίδας. Κατά την επιδείνωση της νόσου και σε προχωρημένο στάδιο προσβάλλει το 90-95% των ασθενών με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια(COPD), το 60-88% των ασθενών με χρόνια καρδιακή ανεπάρκεια και το 10-70% των ασθενών με καρκίνο.

Είναι συχνότερη και σοβαρότερη σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα (σε ποσοστά 90%). Είναι συχνή επίσης στα τελικά στάδια της νεφρικής ανεπάρκειας και του συνδρόμου της επίκτητης ανοσολογικής ανεπάρκειας (AIDS) καθώς και σε προχωρημένη νευρική ή μυϊκή νόσο.

Αιτιολογία

Ο μηχανισμός πρόκλησης δύσπνοιας είναι αρκετά πολύπλοκος και πολυπαραγοντικός.

 Η κινητήριος δύναμη της αναπνοής είναι κατ’ εξοχήν η μερική πίεση του διοξειδίου του άνθρακα (pCO2) και δευτερευόντως η μερική πίεση του

1

οξυγόνου(pO2) του αρτηριακού αίματος, με εξαίρεση τους πάσχοντες από

COPD.

•   Μηχανικά αίτια όπως η τάση του πνεύμονα και ιδιοδεκτικά ερεθίσματα απότο θωρακικό τοίχωμα, τον πνεύμονα και το διάφραγμα είναι επίσηςσημαντικά.
•   Η πυρεξία προκαλεί ταχύπνοια μέσω διέγερσης του θαλάμου.
•   Η συναισθηματική φόρτιση (όπως πχ το άγχος, ο φόβος, ο θυμός) και ηκατάσταση εγρήγορσης επίσης τροποποιεί την αναπνοή.
  Η δύσπνοια μπορεί να είναι παροδική (αναστρέψιμη) ή μόνιμη (μη αναστρέψιμη).Είναι σημαντικό να διαχωρίσουμε καταστάσεις που προκαλούν παροδική δύσπνοια από καταστάσεις που προκαλούν μόνιμη μη αναστρέψιμη δύσπνοια (πίνακας 1).

Αξιολόγηση

Η δύσπνοια είναι υποκειμενικό σύμπτωμα και σε πολλές περιπτώσεις δεν συνδέεται με την αντικειμενική εκτίμηση της λειτουργίας του πνεύμονα.

Εκδηλώνεται με δυσχέρεια στην αναπνοή. Το άγχος συμβάλλει σημαντικά στην εκδήλωση ή την επιδείνωση της δύσπνοιας.

Δεν υπάρχει διεθνώς αποδεκτός τρόπος εκτίμησης της αναπνευστικής δυσχέρειας σε παρηγορικούς ασθενείς. Χρησιμοποιούνται πολλές κλίμακες, οι περισσότερες από τις οποίες εκτιμούν τη λειτουργική κατάσταση της αναπνευστικής δυσχέρειας. Πολλές από αυτές, ειδικά οι βαθμολογούμενες από τον ασθενή, βοηθούν στην εκτίμηση και τον έλεγχο της απάντησης στη θεραπεία 3. Η συχνότερα χρησιμοποιούμενη είναι η

2

κατά Borg Τροποποιημένη Κλίμακα, η οπoία αντικατέστησε την αρχική κατά Borg Κλίμακα (διάστημα) (CR10 scale). Έχει 19 σημεία τα οποία μπορεί να επιλέξει ο ασθενής (πίνακας 2).

Η λεκτική αριθμητική κλίμακα (numerical rating scale NRS, 0-10) που είναι απλή και παρόμοια με την αντίστοιχη λεκτική αριθμητική κλίμακα για την εκτίμηση του πόνου, έχει χρησιμοποιηθεί επίσης με επιτυχία σε ασθενείς Παρηγορικής φροντίδας 3,4 . Σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια(COPD) χρησιμοποιείται η κλίμακα του MRC (Medical Research Council), (πίνακας 3).

3

Ιστορικό

Ελέγχονται:

•   Προϋπάρχουσες παθολογικές καταστάσεις (συννοσηρότητα)
•   Πρόσφατες θεραπείες (πχ ακτινοθεραπεία)
•   Πρόσφατες αλλαγές φαρμακευτικής αγωγήςΕρωτούμε τον ασθενή για:

•   Τον τρόπο εκδήλωσης (αιφνίδια ή προοδευτική, συνεχής ή διακεκομμένη)
•   Το χρόνο εκδήλωσης (οξεία, χρόνια)
•   Συνυπάρχοντα συμπτώματα (βήχας, αιμόπτυση, συριγμός, πόνος, καταβολή)
•   Ανοχή στην άσκηση
•   Συσχέτιση με καθημερινές δραστηριότητες (ομιλία, βάδιση, καθημερινήτουαλέτα, ένδυση, ύπνος)
•   Προδιαθεσικούς παράγοντες (θέση ασθενούς, περιβάλλον, προσπάθεια,συναισθηματική φόρτιση)
•   Το ρόλο των φροντιστών
•   Εκδήλωση επεισοδίων πανικού ή ψυχικής νόσου
•   Αντίκτυπο στην καθημερινότητα
•   Παράγοντες που ανακουφίζουν από τη δύσπνοιαΚλινική εξέταση

•   Ελέγχεται η προσπάθεια και η επάρκεια της αναπνοής (βάθος αναπνοής, χρήση επικουρικών αναπνευστικών μυών, δυνατότητα απομάκρυνσης των εκκρίσεων).
•   Παρατηρούμε (όπου είναι εφικτό) τη δυνατότητα βάδισης ή εκτέλεσης απλών πράξεων
•   Εκτιμούμε το άγχος (η έντονη θωρακική αναπνοή σε αντίθεση με την κοιλιακή αναπνοή μπορεί να υποδηλώνει ανησυχία ή άγχος)
•   Ελέγχεται η κατάσταση του καρδιαγγειακού συστήματος (καρδιακή συχνότητα, ρυθμός, φυσήματα, συμπτώματα καρδιακής ανεπάρκειας).
•   Ελέγχεται η παρουσία φλεγμονής, συλλογών, αναιμίας, κυάνωσης.
•   Ελέγχεται το αναπνευστικό σύστημα, ειδικά για παρουσία εξελισσόμενηςνόσου. 5Εργαστηριακός έλεγχος

  Συνιστάται η αποφυγή μη αναγκαίου εργαστηριακού ελέγχου. Λαμβάνουμε υπόψη το στάδιο της νόσου και την επιθυμία του ασθενούς και των συγγενών του. Γίνεται αποτίμηση του κόστους σε σχέση με το όφελος.

4

Σε επίπεδο πρωτοβάθμιας περίθαλψης ο έλεγχος περιλαμβάνει:

•   Ακτινογραφία θώρακος
•   Σπιρομέτρηση
•   Ηλεκτροκαρδιογράφημα (για να αποκλείσουμε αρρυθμίες)
•   Γενική αίματος (για να αποκλείσουμε αναιμία)
•   Παλμική οξυμετρία
•   Αέρια αίματος (όπου κρίνεται αναγκαίο) και αν υπάρχει μηχάνημα αερίων.Αντιμετώπιση. 5,6,7Η αντιμετώπιση της δύσπνοιας μπορεί να είναι αιτιολογική ή συμπτωματική.

  Γενικά μέτρα

  Αντιμετώπιση δύσπνοιας αμέσως μόλις εκδηλωθεί και πριν εγκατασταθεί πλήρως. Εντόπιση αιτίας ή αιτίων του δυσπνοϊκού επεισοδίου.

  Η δύσπνοια σχεδόν πάντοτε συνοδεύεται από άγχος. Εξηγώντας στον ασθενή την παρούσα κατάσταση και τις δυνατότητες αντιμετώπισής της μειώνουμε το άγχος και μπορεί να συμβάλουμε στη ύφεση του επεισοδίου. Είναι καλό κάποιος να είναι κοντά στον ασθενή για να τον ενισχύσει ηθικά και πιθανόν να του αποσπάσει την προσοχή.

  ΟΔΗΓΙΕΣ

•   Τοποθετούμε τον πάσχοντα σε πιο άνετη θέση, συνήθως καθιστό με υποστήριξη.
•   Κρατούμε το δωμάτιο δροσερό.
•   Ανοίγουμε το παράθυρο ή χρησιμοποιούμε κάποιο ανεμιστήρα.
•   Εκπαιδεύουμε τον ασθενή σε ασκήσεις αναπνοής και τεχνικές χαλάρωσης(συνήθως οι τεχνικές αναπνοής διδάσκονται από φυσικοθεραπευτές ήεξειδικευμένο νοσηλευτικό προσωπικό).
•   Ενθαρρύνουμε τον ασθενή να αλλάξει τρόπο ζωής αποφεύγοντας ορισμένεςδραστηριότητες, ενώ προσπαθούμε να τον κρατήσουμε κινητοποιημένο καικατά το δυνατόν ανεξάρτητο.
•   Ενθαρρύνουμε την προσπάθεια μέχρι ο ασθενής να αισθανθεί δύσπνοια ώστενα αποκτήσει ανοχή στην κόπωση (αυτό διαφέρει μεταξύ των ασθενών).
•   Τροποποιούμε τη δίαιτα του ασθενούς με μικρά γεύματα ώστε να τα ανέχεταικαλύτερα. Οι ασθενείς με καρκίνο ή τελικού σταδίου αναπνευστική ανεπάρκεια είναι συνήθως καχεκτικοί και οι συμβουλές από διαιτολόγο μπορεί να βοηθήσουν.
•   Η από του στόματος αναπνοή στεγνώνει τον εισπνεόμενο αέρα, εκτός αν υγραίνεται το παρεχόμενο οξυγόνο.
•   Προσοχή στην υγιεινή του στόματος.
•   Συμπληρωματικές θεραπείες όπως η αρωματοθεραπεία, η ύπνωση και οβελονισμός έχουν αμφιλεγόμενα αποτελέσματα.
•   Σε προχωρημένα στάδια της νόσου οι δονήσεις του θώρακα, ηνευροηλεκτρική μυϊκή διέγερση, η επανεκπαίδευση σε τεχνικές αναπνοής

5

και τα βοηθήματα για βάδιση αποτελούν αποτελεσματικές παρεμβάσεις για την ανακούφιση από τη δύσπνοια τελικού σταδίου.

Η αιτιολογική αντιμετώπιση περιλαμβάνει:

•   αντιβιοτικά ή χημειοθεραπευτικά σχήματα, ακτινοθεραπεία ή χειρουργική εξαίρεση του όγκου.
•   θεραπεία των αναστρέψιμων ή μερικώς αναστρέψιμων αιτίων της δύσπνοιας. Πχ βελτίωση της αντιμετώπισης των ασθματικών κρίσεων, της χρόνιας αποφρακτικής πνευμονοπάθειας ή της καρδιακής ανεπάρκειας. Οι λοιμώξεις επιδεινώνουν τη δύσπνοια οπότε η θεραπεία τους θα βελτιώσει τον ασθενή αν δεν είναι τελικού σταδίου.Η συμπτωματική αντιμετώπιση6
  •   Αντιμετώπιση της δύσπνοιας άμα τη εμφανίσει άμεσα (δεν περιμένουμε να εγκατασταθεί πλήρως)
  •   Το άγχος αναπόφευκτα συνοδεύει τη δύσπνοια και πρέπει να ανακουφιστεί. Εξηγούμε στον ασθενή την παρούσα κατάσταση και τις δυνατότητες αντιμετώπισης. Καλό είναι ο ασθενής να μη μένει μόνος.Μεταφορά σε Μονάδα δευτεροβάθμιας ή τριτοβάθμιας φροντίδας όταν είναι απαραίτητο για να υποβληθούν σε:
  •   Μετάγγιση αίματος (Η αναιμία μπορεί να επιδεινώσει τη δύσπνοια).
  •   Παρακέντηση για αποσυμφόρηση υπεζωκοτικής συλλογής.
  •   Παρακέντηση και αφαίρεση ασκιτικού υγρού που μπορεί να πιέζει τοδιάφραγμα και να επιδεινώνει τη δύσπνοια.Η απόφραξη της άνω κοίλης φλέβας προκαλείται από συμπίεση όγκων στο μεσοθωράκιο ή σπανιότερα από θρόμβωση της άνω κοίλης φλέβας. Χορηγούνται μεγάλες δόσεις στεροειδών, γίνεται διάνοιξη της άνω κοίλης, τοποθέτηση stent και χορήγηση αντιπηκτικών.

    Ο όγκος μπορεί να πιέζει την τραχεία ή του βρόγχους με αποτέλεσμα να συμπιεστεί και να αποκλειστεί ένα πνευμονικό τμήμα ή και ολόκληρος ο πνεύμονας. Σε αυτή την περίπτωση η χορήγηση στεροειδών, ακτινοθεραπείας, χημειοθεραπείας και ενδοβρογχικές θεραπείες όπως, lazer, ακτινοβολία, τοποθέτηση stent, κρυοθεραπεία ή διατάσεις με μπαλόνι μπορεί να ανακουφίσουν τον ασθενή.

    Η πνευμονική εμβολή ή ο πνευμοθώρακας θεωρούνται επείγουσες καταστάσεις και χρήζουν εισαγωγής σε νοσοκομείο για περαιτέρω αντιμετώπιση.

    Φαρμακευτική αντιμετώπιση Οπιοειδή

    Τα οπιοειδή από το στόμα ή παρεντερικά ως παρηγορική αγωγή για τη δύσπνοια ασθενών τελικού σταδίου είναι ευρέως αποδεκτά διότι διασφαλίζουν σημαντική ανακούφιση ενώ ο κίνδυνος σοβαρής αναπνευστικής καταστολής είναι αμελητέος,

6

αν γίνεται τιτλοποίηση και σωστή χρήση. 8,9,10 Τα οπιοειδή προκαλούν αγγειοδιαστολή και μειώνουν την απάντηση των χημειοϋποδοχέων στην υπερκαπνία και υποξαιμία. Αυτές οι δράσεις μπορεί να ελαττώσουν το αίσθημα της δύσπνοιας μέσω μείωσης του προφόρτιου και της πνευμονικής συμφόρησης. Τα οπιοειδή επίσης λόγω αγχολυτικής δράσης ελαττώνουν την υποκειμενική αίσθηση δύσπνοιας και συμβάλλουν στην ελάττωση της αναπνευστικής συχνότητας και της κατανάλωσης οξυγόνου. Είναι ενδιαφέρον να αναφερθεί ότι σύμφωνα με τον απεικονιστικό έλεγχο σε εθελοντές που υποβλήθηκαν σε αύξηση του αναπνευστικού φόρτου (loaded breathing) τα απιοειδή δρουν σε υποδοχείς στο δεξί οπίσθιο τμήμα της έλικας του προσαγωγίου και τροποποιούν την αντίληψη στη δύσπνοια, χωρίς να μεταβάλλουν τον αναπνευστικό ουδό ή την απάντηση στην αναπνοή.11 Επί πλέον, πρόσφατη μελέτη έδειξε ότι σε ασθενείς με COPD κατά τη διάρκεια άσκησης παράγονται ενδογενή οπιοειδή, που τροποποιούν τον ουδό της δύσπνοιας.12

Η μορφίνη από το στόμα χρησιμοποιείται ευρέως, αν και ο μηχανισμός δράσης της δεν είναι απόλυτα διευκρινισμένος .8,13 Σύμφωνα με τη γνώμη των ειδικών, η από του στόματος μορφίνη μπορεί να χρησιμοποιηθεί με ασφάλεια σε ασθενείς με COPD, αν ξεκινήσουμε τη χορήγηση με μικρές δόσεις που τιτλοποιούνται σταδιακά. Για ασθενείς που δεν έχουν κάνει προηγούμενη χρήση οπιοειδών χρησιμοποιούμε μικρές δόσεις (πχ 5mg-10mg μορφίνης από το στόμα ανά 4 ώρες). Για τους ήδη λαμβάνοντες οπιοειδή λόγω πόνου ή δύσπνοιας, η δόση αυξάνεται κατά 30-50%.

Σε έντονη δύσπνοια χορηγείται υποδόρια ή καλύτερα ενδοφλέβια μορφίνη ή διαμορφίνη για ταχύτερη δράση. Η αγχολυτική και αντιβηχική δράση της διαμορφίνης την καθιστούν επίσης ιδεώδες φάρμακο σε ασθενείς με καρκίνο του πνεύμονα.

Εκτός από τη μορφίνη που μπορεί να χορηγηθεί από το στόμα σε μορφή άμεσης ή ελεγχόμενης αποδέσμευσης, υποδόρια ή ενδοφλέβια, μπορούν να χορηγηθούν και άλλα φάρμακα όπως η διυδροκωδεΐνη, η υδρομορφόνη και η φεντανύλη.

Η χορήγηση οπιοειδών με νεφελοποιητή δεν συνιστάται.

Όταν το οπιοειδές δεν μπορεί να ληφθεί πλέον από το στόμα, συνιστάται συνεχής υποδόρια χορήγηση. Σε ειδικές περιπτώσεις μπορεί να συνδυαστεί με κάποια βενζοδιαζεπίνη. Αντιεμετικά ή υπακτικά χορηγούνται για την πρόληψη εμέτου ή δυσκοιλιότητας.

Αγχολυτικά –Αντικαταθλιπτικά 14,15,16

Δεν υπάρχουν αποδείξεις για τα ευεργετικά αποτελέσματα των βενζοδιαζεπινών στην αντιμετώπιση της δύσπνοιας που σχετίζεται με τελικά στάδια καρκίνου ή COPD. Εν τούτοις οι οδηγίες συνεχίζουν να συνιστούν τη χρήση τους για τη μείωση του άγχους σε ασθενείς με αναπνευστική δυσχέρεια. Θεωρούνται θεραπεία δεύτερης ή τρίτης γραμμής, όταν τα οπιοειδή ή οι μη φαρμακευτικές μέθοδοι αποτυγχάνουν. Πάντοτε ελλοχεύει ο κίνδυνος της μείωσης στο υποξικό ή υπερκαπνικό ερέθισμα.

7

Η διαζεπάμη, η λοραζεπάμη και η μιδαζολάμη είναι τα συχνότερα χρησιμοποιούμενα κατασταλτικά. Η επιλογή εξαρτάται από το στάδιο της τελικής νόσου, τη σοβαρότητα του δυσπνοϊκού επεισοδίου και το βαθμό του άγχους.

Η λοραζεπάμη μπορεί να χορηγηθεί υπογλώσσια (0.5 mg/ 4-6 ώρες). Η μιδαζολάμη συνήθως χορηγείται υποδόρια (5-20 mg το 24ωρο).

Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά και οι εκλεκτικοί αναστολείς επαναπρόσληψης της σεροτονίνης (SSRIs) μπορεί να βοηθήσουν ειδικά σε κρίσεις πανικού.

Άλλα φάρμακα

8

Τα κορτικοστεροειδή είναι δραστικά στη δύσπνοια που σχετίζεται με την

καρκινωματώδη λεμφαγγειίτιδα, το σύνδρομο άνω κοίλης φλέβας, την απόφραξη της

τραχείας και τον βρογχόσπασμο σε ασθενείς με χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια

και βρογχικό άσθμα .17

Η χορήγηση φουροσεμίδης με νεφελοποιητή θεωρείται ως νέα μέθοδος διαχείρισης

της δύσπνοιας. Ο ακριβής τρόπος δράσης δεν είναι γνωστός. Πιθανές θέσεις δράσης

είναι οι υποδοχείς τάσεως στους πνεύμονες και τα πνευμονικά αγγεία. 19

Οξυγονοθεραπεία

Ο ρόλος της χορήγησης οξυγόνου για αντιμετώπιση της δύσπνοιας σε παρηγορικούς ασθενείς είναι ασαφής. Δεν υπάρχει τεκμηρίωση ότι ανακουφίζονται όλοι οι ασθενείς με την οξυγονοθεραπεία .22,23

•   Συνιστάται χορήγηση οξυγόνου μόνο όταν υπάρχουν ενδείξεις υποξαιμίας.
•   Θα πρέπει να σταθμίζονται τα οφέλη σε σχέση με τους κινδύνους τηςοξυγονοθεραπείας (πχ σε υπερκαπνικούς ασθενείς).
•   Η έναρξη της οξυγονοθεραπείας θα πρέπει να γίνεται με χαμηλές ροέςοξυγόνου 2 L/λεπτό, με διάρκεια χορήγησης περί τα 15 με 30 λεπτά, αν και άλλοι συγγραφείς προτείνουν να χορηγείται οξυγόνο, μέχρι να ανακουφιστεί ο ασθενής.
•   Το οξυγόνο χορηγείται με μάσκα ή ρινικό καθετήρα ανάλογα με την προτίμηση του ασθενούς.Εκκρίσεις αεραγωγούΩς πρώτης γραμμής θεραπεία συνιστάται η χορήγηση 20mg βουτυλβρωμιούχου υοσκίνης υποδορίως ανά μία ώρα και ανάλογα με τις ανάγκες στο τελικό στάδιο της ζωής του ασθενούς. Ως εναλλακτική επιλογή προτείνεται το βρωμιούχο γλυκοπυρρόνιο σε δόση 200 micrograms ανά 6-8 ώρες ή η υδροβρωμιούχος υοσκίνη 400 micrograms ανά 2 ώρες. 24

9

Αναφορές

1. Parshall MB, Schwartzstein RM, Adams L, et al. An official American Thoracic Society statement: update on the mechanisms, assessment, and management of dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2012; 185:435.
2. American Thoracic Society. Dyspnea: mechanisms, assessment, and management. A consensus statement. Am J Respir Crit Care Med 1999;159: 321–340.
3. Dorman S1, Byrne A, Edwards A. Which measurement scales should we use to measure breathlessness in palliative care? A systematic review. Palliat Med. 2007 Apr;21(3):177-91.

5. Kamal AH1, Maguire JM, Wheeler JL, Currow DC, Abernethy AP. Dyspnea review for the palliative care professional: treatment goals and therapeutic options. J Palliat Med. 2012 Jan;15(1):106-14.
6. Donald A. Mahler; Denis E. O’Donnell (2014). Dyspnea: Mechanisms, Measurement, and Management, Third Edition.
7. Mularskι et al. on behalf of the ATS Ad Hoc Committee on Palliative Management of Dyspnea Crisis. AMERICAN THORACIC SOCIETY DOCUMENTSAn Official American Thoracic Society Workshop Report: Assessment and Palliative Management of Dyspnea Crisis. Annals ATS Volume 10 Number 5 S99-106, 2013
8. Claudine Peiffer “Morphine-induced Relief of Dyspnea: What Are the Mechanisms?” American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine, Vol. 184, No. 8 (2011): 867-869

11. Peiffer C, Poline J, Thivard L, et al. Neural substrates for the perception of acutely induced dyspnea. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:951–957.

10

12. Mahler DA, Murray JA, Watoman LA, et al. Endogenous opioids modify dyspnoea during treadmill exercise in patients with COPD. Eur Respir J 2009; 33:771–777.
An elegant demonstration of endogenous opioids production as an internal dyspnea-modifying mechanism in COPD patients during exertion.

20.

21.

22. Abernethy AP, McDonald CF, Frith PA, et al; Effect of palliative oxygen versus room air in relief of breathlessness in patients with refractory dyspnoea: a double-blind, randomised controlled trial. Lancet. 2010 Sep 4;376(9743):784-93. doi: 10.1016/S0140-6736(10)61115-4.
23. Uronis HE, Abernethy AP; Oxygen for relief of dyspnea: what is the evidence? Curr Opin Support Palliat Care. 2008 Jun;2(2):89-94.

11

Μπορείτε να κατεβάσετε το αρχείο εδώ