Η Παρηγορική – Υποστηρικτική Φροντίδα στη χρόνια νεφρική ανεπάρκεια

Διευθύντρια Αναισθησιολογικού Τμήματος και Ιατρείου Πόνου ΙΓΝΑ

Η Παρηγορική – Υποστηρικτική Φροντίδα αφορά την ολοκληρωμένη και συνετή αντιμετώπιση των φυ- σικών, ψυχολογικών, κοινωνικών, πνευματικών, και υπαρξιακών αναγκών των ασθενών και των οικογε- νειών τους στη βάση μιας σοβαρής ασθένειας1. Ο σκοπός της Παρηγορικής Φροντίδας είναι να επιτύχει την καλύτερη δυνατή ποιότητα ζωής απαλύνοντας την ταλαιπωρία, ελέγχοντας τα συμπτώματα και απο- καθιστώντας τη λειτουργική ικανότητα, διατηρώντας ταυτόχρονα το σεβασμό σε προσωπικά, πολιτι- σμικά και πνευματικά πιστεύω και πρακτικές. Κατά την εξέλιξη της χρόνιας ασθένειας η προτεραιότητα δίνεται στη φροντίδα όπως αυτή υπαγορεύεται από ίδια την εξέλιξη της νόσου.

Για τους χρόνιους νεφροπαθείς η Παρηγορική – Υποστηρικτική Φροντίδα ξεκινά με τη διάγνωση, γίνεται σημαντικότερη με την εξέλιξη της νόσου στο τελικό στάδιο (GFR< 15ml/min) όπου για την επιβίωση των ασθενών απαιτείται αιμοκάθαρση ή μεταμόσχευση νεφρού, συνεχίζεται σε όλη την υπόλοιπη ζωή τους και ολοκληρώνεται με έναν «καλό θάνατο». Τα προβλήματα από τα συμπτώματα της νεφρικής νόσου τελικού σταδίου είναι ανάλογα με αυτά των καρκινοπαθών, γι’ αυτό και η Υποστηρικτική – Παρη- γορική φροντίδα είναι επιβεβλημένη και για τους ασθενείς αυτούς. Η ανάθεση της φροντίδας τους σε ξενώνες (hospices) παρηγορικής φροντίδας θεωρείται σωστή όταν η προβλεπόμενη επιβίωση είναι μι- κρότερη των 6 μηνών, εφόσον ακολουθείται η συνήθης θεραπευτική προσέγγιση, ή όταν αποφασιστεί η διακοπή οποιαδήποτε θεραπείας. Δεν υπάρχει ενιαία πολιτική για τους ασθενείς που βρίσκονται σε αιμοκάθαρση ή που αποφασίζουν να τη διακόψουν σε σχέση με τη παραπομπή τους σε ξενώνες. Οι τα- κτικές εξατομικεύονται. Γενικά η χρήση των ξενώνων είναι λιγότερη από το επιθυμητό και γίνεται προ- σπάθεια επέκτασης τους και από ασθενείς που βρίσκονται σε αιμοκάθαρση και δέχονται τη φροντίδα της μονάδας αιμοκάθαρσης2.

Με βάση τα δεδομένα της αύξησης των υπερήλικων νεφροπαθών τελικού σταδίου στις ΗΠΑ και του ποσοστού σχεδόν 20% των αιμοκαθαιρόμενων ασθενών που διακόπτουν την αιμοδιύλιση πριν το θάνατο καθώς και της αύξησης των πιο ηλικιωμένων ασθενών που επιλέγουν να μην ξεκινήσουν αιμοκάθαρση λόγω φτωχών αποτελεσμάτων στη λειτουργικότητά τους, φαίνεται πως όλο και περισσότεροι νεφρο- λόγοι θα πρέπει να ασχοληθούν με τη φροντίδα του τέλους της ζωής των χρόνιων νεφροπαθών και των νεφροπαθών τελικού σταδίου3-10.

Οι νεφρολόγοι ανήκουν στους παθολόγους που εκπαιδεύονται ελάχιστα στην Παρηγορική Φροντίδα και νοιώθουν άβολα με το χειρισμό ασθενών τελικού σταδίου11.

1. Τόσο η νεφρική νόσος τελικού σταδίου (ESKD) όσο και η καρδιακή ανεπάρκεια και η αναπνευστική ανεπάρκεια οδηγούν τελικά τους ασθενείς στο θάνατο με τη διαφορά στο ότι για τη νεφρική ανεπάρκεια υπάρχει θεραπεία (αιμοκάθαρση) η οποία δίνει τη δυνατότητα παράτασης της ζωής12.

2. Σε προχωρημένη νεφρική νόσο υπάρχουν συμπτώματα νεφρικής και εξωνεφρικής αιτιολογίας. Κάποια από αυτά υποχωρούν με την αιμοκάθαρση, ωστόσο η κακή επίδρασή τους στην ποιότητα της ζωής εξακολουθεί να παραμένει υψηλή. Κάποια απ’ αυτά, ακόμα και τα πιο συνηθισμένα μεταξύ των νεφροπαθών, αναγνωρίζονται με δυσκολία από τους γιατρούς με περιορισμένη εμπειρία σε νεφρολογικούς ασθενείς. Έτσι απαιτείται η συ- νεχής παρουσία έμπειρων νεφρολόγων ικανών να προσαρμόζουν τις δοσολογίες των φαρμάκων που χορη- γούνται για την αντιμετώπιση των αναγνωρίσιμων συμπτωμάτων τους. Για την αναγνώριση συμπτωμάτων υπάρχουν εργαλεία εκτίμησης όπως το Palliative care outcome scale- symptoms modified for renal patients (POS-S renal) (pos.pal.org/), τα οποία μπορούν να βοηθήσουν τους λιγότερο έμπειρους γιατρούς. Επί- σης η συνεργασία με ειδικούς στην Παρηγορική φροντίδα γιατρούς επιφέρει τα μέγιστα αποτελέσματα στην αναγνώριση και αντιμετώπιση των συμπτωμάτων ταυτόχρονα με τη σωστή διαχείριση της φαρμακευτικής αγω- γής13,14,15,16,17

3. Η πορεία των νεφροπαθών προς το θάνατο είναι διαφορετική από των υπόλοιπων ασθενών. Το κριτικό ση- μείο πέρα από το οποίο απαιτείται άμεσα ιατρική και υποστηρικτική φροντίδα, πολλές φορές χάνεται λόγω απειρίας του προσωπικού. Ασθενείς σταδίου 5 μπορεί να έχουν λειτουργικό στάδιο σχετικά σταθερό μέχρι και 1-2 μήνες πριν το θάνατο. Η πορεία των καρκινοπαθών ή των ασθενών με καρδιακή ανεπάρκεια ή και χρόνια αποφρακτική πνευμονοπάθεια είναι αντιθέτως προοδευτικά επιδεινούμενη, με μεγαλύτερη διάρκεια στο χρόνο18.

Τέλος, καθώς η σχέση ανάμεσα στους ασθενείς και στο προσωπικό της μονάδας αιμοκάθαρσης είναι μακρο- χρόνια, η μετάβαση από τη φάση “ζω με νεφρική νόσο” στη φάση “η κατάσταση της υγείας μου εκτροχιάζεται λόγω της νεφρικής νόσου“ μπορεί να καταστεί πολύ δύσκολη και για τις δύο πλευρές. Αυτό αποτελεί σημαντική πρόκληση μπορεί όμως μέσω μιας διαδικασίας επιμόρφωσης και ενημέρωσης να εξελιχθεί ομαλά19.

Η πρώτη ομάδα αποτελείται από αυτούς που επιλέγουν τη συντηρητική (σε σχέση με την αιμοκάθαρση) θε- ραπευτική πορεία. Εδώ η έμφαση δίδεται στην επιβράδυνση της έκπτωσης της υπάρχουσας νεφρικής λει- τουργίας – με καλή ρύθμιση της αρτηριακής πίεσης, για παράδειγμα -, ενώ παράλληλα αντιμετωπίζονται οι επιπλοκές και τα συμπτώματα της νεφρικής ανεπάρκειας. Η παρηγορική φάση μπορεί να διαρκέσει 1-2 χρόνια. Η πρόκληση εδώ είναι τόσο η βελτιστοποίηση της ποιότητας της ζωής, όσο και ο σχεδιασμός του απώτερου θανάτου.

Η δεύτερη ομάδα περιλαμβάνει τους ασθενείς που ξεκινούν αιμοκάθαρση με σχετικά “καλή υγεία”. Με τον καιρό ανέχονται όλο και λιγότερο την αιμοκάθαρση και γίνονται περισσότερο συμπτωματικοί. Σ’ αυτούς η προ- τεραιότητα στρέφεται στην αντιμετώπιση των συμπτωμάτων, που μπορεί να συνεπάγεται μείωση των χορη- γούμενων φαρμάκων ή ακόμα και της συχνότητας της αιμοκάθαρσης, ενώ ταυτόχρονα σχεδιάζεται και η υποστήριξη για το τέλος της ζωής.

Η τρίτη ομάδα περιλαμβάνει τους ασθενείς με προοδευτικά εξελισσόμενες νόσους που προκαλούν νεφρική ανεπάρκεια, όπως ο σοβαρός και μη ελεγχόμενος σακχαρώδης διαβήτης. Η πρόγνωση είναι πολύ κακή παρά τη δυνατότητα αιμοκάθαρσης. Και στους ασθενείς αυτούς προσφέρεται συνδυασμός αντιμετώπισης των συ- μπτωμάτων και παρηγορικής φροντίδας.

Η θεραπευτική και υποστηρικτική προσέγγιση είναι μοιρασμένη ανάμεσα στους νεφρολόγους και τους ειδικούς στην Παρηγορική Φροντίδα, καθώς οι ασθενείς τελικού σταδίου νεφρικής νόσου μπορούν να ωφεληθούν και από τις δύο ειδικότητες.

”Σημείο – πρόκληση” στη φροντίδα αυτών των ασθενών είναι η έγκαιρη αναγνώριση του σημείου, στην εξέλιξη της νόσου τους, από το οποίο ξεκινά η αντίστροφη μέτρηση για τη ζωή τους. Δηλαδή του ση- μείου εκείνου που υποδηλώνει την έναρξη της πορείας προς το τέλος της ζωής.

Η οδηγία προγνωστικών δεικτών που αποτελεί το πρότυπο «Gold Standard Framework (GSF) [Prognostic Indicator Guidance (4th Edition, October 2011)]» υποδεικνύει την παρακολούθηση τριών δεικτών – πυ- ροδότησης ή έκλυσης (triggers) ώστε να θεωρηθεί πως οι ασθενείς είναι κοντά στο τέλος της ζωής τους20.

1) ο πρώτος «δείκτης πυροδότησης – έκλυσης» είναι η διαισθητική ερώτηση έκπληξης του γιατρού. “Θα εκπλησσόμουν αν αυτός ο ασθενής πέθαινε μέσα στους επόμενους έξι μήνες;” το όχι σαν απάντηση αποτελεί το σημείο εκκίνησης της τελικής φάσης.

2) ο δεύτερος «δείκτης πυροδότησης» είναι οι γενικοί δείκτες επιδείνωσης π.χ. μείωση του επιπέδου ζωής, μείωση της λειτουργικής ικανότητας (50% της μέρας στο κρεβάτι), συννοσηρότητα, προοδευτική απώλεια βάρους (>10%) τους τελευταίους 6 μήνες, προχωρημένη ασταθής νόσος, και αλβουμίνη πλά- σματος <25g/l.

3) το 3ο εκλυτικό στοιχείο για την είσοδο στην τελική φάση της ζωής, είναι η εκτίμηση κλινικών δεικτών ή παραμέτρων, σε ασθενείς σταδίου 4 ή 5 χρόνιας νεφρικής νόσου, των οποίων η κατάσταση επιδεινώ- νεται με δύσκολα φυσικά και ψυχολογικά συμπτώματα παρά την κατάλληλη θεραπεία (RRT renal replacement therapy). (Cohen, Ruthazer, Moss, & Germain, 2010)

Οι σημαντικότερες παράμετροι της Παρηγορικής Φροντίδας χρόνιων νεφροπαθών περιλαμβάνουν:

1. Εκτίμηση της ποιότητας της ζωής

2. Συντηρητική φροντίδα σε αντιδιαστολή με έναρξη αιμοκάθαρσης

3. Εξελιγμένες οδηγίες

4. Αντιμετώπιση συμπτωμάτων

5. Επανεκτίμηση νοσηρότητας και θνησιμότητας με στόχο την ποιότητα του θανάτου

6. Φροντίδα για το πένθος της οικογένειας

1)Εκτίμηση της ποιότητας ζωής

Υπάρχουν διάφορα προγράμματα αιμοκάθαρσης που χρησιμοποιούν εργαλεία εκτίμησης της ποιότητας ζωής των νεφροπαθών. Πολλοί νεφρολόγοι χρησιμοποιούν εξατομικευμένα αυτά τα εργαλεία για τη βελτίωση των παρεχόμενων υπηρεσιών υγείας. Η χρήση τους όμως δεν είναι υποχρεωτική ενώ δεν έχουν αξιολογηθεί τα πλέον κατάλληλα από αυτά. Η διαδικασία αυτή πρέπει να ξεκινά με τη διάγνωση της νόσου και να συνεχίζει μέχρι το τέλος της ζωής. Η κατάθλιψη, η σεξουαλική δυσλειτουργία, η μει- ωμένη λειτουργική ικανότητα και τα χαμηλά ποσοστά δραστηριότητας είναι σχετικά κοινά προβλήματα μεταξύ των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο.

2)Εξελιγμένες οδηγίες ή σχεδιασμός προχωρημένης φροντίδας

Η παράμετρος αυτή είναι εξαιρετικά σημαντική στην Παρηγορική Φροντίδα και αναφέρεται στη διαδι- κασία επικοινωνίας μεταξύ ασθενών, οικογενειών, λειτουργών υγείας και άλλων σημαντικών ατόμων, με αντικείμενο τις επιθυμίες του κάθε ασθενή σχετικά με το τέλος της ζωής του. Αφορούν τις εν ζωή επι- θυμίες και τις γραπτές εντολές σχετικά με τη φροντίδα της υγείας των ασθενών με χρόνια νεφρική νόσο. Αυτές οι προχωρημένες οδηγίες συμπληρώνονται από έναν ικανό ασθενή και όχι από τον γιατρό του21,22,23.

3)Πρόγνωση

Η γνώση της εξέλιξης της νόσου και η πρόγνωση είναι επιβεβλημένη πριν την έγγραφη συγκατάθεση, για τη θεραπεία της χρόνιας νεφρικής νόσου και την αντιμετώπιση της νόσου τελικού σταδίου. Υπεύ- θυνος γι’ αυτή την ενημέρωση είναι ο νεφρολόγος που χρησιμοποιεί ειδικά εργαλεία (Charleson comorbidity score, the patient`s functional status, the surprise question: would I be surprised if this patient would die within next year?)24,25.

Η εφαρμογή uchcalc είναι μια εφαρμογή σε κινητά και υπολογιστές που χρησιμοποιεί διάφορους προ- γνωστικούς δείκτες με αξιόπιστα αποτελέσματα26,27

5)Αντιμετώπιση των συμπτωμάτων

Η μέση επιβίωση μετά τη διακοπή της αιμοκάθαρσης κυμαίνεται μεταξύ 2-8 ημερών με εύρος από 2 έως 100 ημέρες. Περισσότερο ζουν οι ασθενείς με σημαντική εναπομένουσα νεφρική λειτουργία. Οι ασθενείς συνήθως πεθαίνουν στο νοσοκομείο και σπάνια αναφέρονται σε λειτουργία ξενώνα οπότε και θα μπορούσαν να πεθάνουν στο σπίτι τους με χαμηλότερα κόστη για τους παρόχους υγείας. Οι θάνατοι από ουραιμία είναι συνήθως ανώδυνοι και χαρακτηρίζονται από υπνηλία. Ωστόσο έχει αναφερθεί και πόνος από τους κοντινούς τους ανθρώπους (έως 75%). Αιτίες θεωρήθηκαν η περιφερική αγγειοπάθεια, η στεφανιαία νόσος και η νευροπάθεια28,29.

Άλλα συμπτώματα αποτελούν η αδυναμία, η διέγερση, η κατάθλιψη, οι μυοκλονίες ή οι μυϊκές συσπά- σεις, η αγωνιώδης αναπνοή, η δύσπνοια, ο πυρετός, η διάρροια, η δυσκοιλιότητα, ο κνησμός, η δυσφα- γία και η ναυτία. Τα συμπτώματα των ασθενών νεφρικής νόσου τελικού σταδίου που επέλεξαν συντηρητική θεραπεία, περιλαμβάνουν κόπωση, κνησμό, βράχυνση της αναπνοής και πόνο κατά τον τελευταίο μήνα της νόσου30.

Εκτός από την αντιμετώπιση των ειδικών συμπτωμάτων, η Παρηγορική Φροντίδα πρέπει να εστιάζει και στη γενική υποστήριξη των ασθενών που πεθαίνουν από νεφρική ανεπάρκεια. Ενυδάτωση των χειλέων και της κοιλότητας του στόματος, αλλαγές της θέσης του ασθενή και υποστήριξη της ράχης του, δια- τήρηση ήπιας θερμοκρασίας περιβάλλοντος, περιορισμός στις αιμοληψίες, και στους ελέγχους των τροφών που καταναλώνουν, αποτελούν μερικά απλά και ταυτόχρονα ουσιαστικά μέτρα για τη βελτίωση της ποιότητας του τέλους της ζωής των ασθενών.

6) Μεταθανάτιες εκτιμήσεις και φροντίδα για το πένθος

Κάποιες μονάδες αιμοκάθαρσης συμπεριλαμβάνουν την ποιότητα του θανάτου του ασθενή σαν τμήμα της δράσης τους, για την εξασφάλιση της ποιότητας της συνολικής φροντίδας19.

Ένα σημαντικότατο θέμα για τους υπεύθυνους νεφρολόγους των νεφροπαθών τελικού σταδίου είναι η προσπάθεια σχεδιασμού θεραπευτικού στόχου με βάση τις ανάγκες του ασθενή. Στο μοντέλο αυτό συ- νεκτιμώνται η ιατρική κατάσταση και οι εναλλακτικές θεραπευτικές προσεγγίσεις, οι προτιμήσεις και προσδοκίες του ίδιου του ασθενή μέσα στο ψυχολογικό του πλαίσιο και η πρόγνωσή του. Συνεκτιμώντας αυτές τις παραμέτρους είναι δυνατός ο προσδιορισμός τριών θεραπευτικών στόχων. Ι) αιμοκάθαρση σαν θεραπεία – γέφυρα προς τη μεταμόσχευση. ΙΙ) αιμοκάθαρση σαν τελικός προορισμός της θεραπείας. ΙΙΙ) ενεργή ιατρική θεραπεία χωρίς αιμοκάθαρση. Η Παρηγορική Φροντίδα είναι συμβατή και με τις τρεις αυτές θεραπευτικές προσεγγίσεις με επίκεντρο τον ασθενή2. Με βάση τα δημοσιευμένα στοιχεία η συ- ντηρητική θεραπεία σε ηλικιωμένους ασθενείς δεν διαφέρει ή διαφέρει λίγο ως προς τα ποσοστά επι- βίωσης, σε σχέση με την αιμοκάθαρση. (η πενταετής μέση επιβίωση για τους άνω των 65 ετών ασθενείς που ξεκινούν αιμοκάθαρση είναι 14.5%). Η όποια διαφορά εξαλείφεται στην περίπτωση παρουσίας άλλου νοσήματος και κυρίως της ισχαιμικής καρδιοπάθειας. Η καθυστερημένη έναρξη αιμοκάθαρσης σε μια τυχαιοποιημένη μελέτη με παρακολούθηση για 3 χρόνια 828 ενηλίκων, (σπειραματική διήθηση 5-7ml/min/1.73m2 σε σχέση με σπειραματική διήθηση 10-14ml/min/1.73m2 κατά την έναρξη ), δεν έδειξε διαφορές στη θνησιμότητα, σε καρδιαγγειακά επεισόδια, λοιμώξεις ή επιπλοκές της αιμοκάθαρσης. Η επιλογή αυτή προσφέρεται σε όσους δεν είναι σίγουροι για την έναρξη αιμοκάθαρσης, σε όσους δου- λεύουν και σε εκείνους που δεν έχουν κοινωνική υποστήριξη31.

Η Renal Physicians Association και η American Society of Nephrology εξέδωσαν πρακτικές οδηγίες ανα- φορικά με τα δικαιώματα των ασθενών που απορρίπτουν την αιμοκάθαρση32.

Η θεραπευτική προσέγγιση αυτών των ασθενών περιλαμβάνει προσεκτική ρύθμιση υγρών, αντιμετώπιση της αναιμίας, της οξέωσης και της υπερκαλιαιμίας. Παρακολουθείται η αρτηριακή πίεση και ο μεταβο- λισμός του ασβεστίου και του φωσφόρου. Η αλλαγή στις διαιτητικές συνήθειες μπορεί επίσης να συμ- βάλουν στην παράταση της ζωής και τη μείωση των συμπτωμάτων. Οι ασθενείς αυτοί μπορεί να ζήσουν για μήνες ή χρόνια (μέση διάρκεια 6.3-23.4 μήνες), έχουν σταθερή ποιότητα ζωής μέχρι και ένα μήνα πριν το θάνατο, ενώ όσοι διακόπτουν την αιμοκάθαρση πεθαίνουν σε μία ή δύο εβδομάδες33.

Η νεφρική νόσος τελικού σταδίου σχετίζεται με μεγάλη καταπόνηση από διάφορα συμπτώματα. Σε έρευνες έχουν καταγραφεί 9 συμπτώματα τα οποία προκαλούν περιορισμό στην ποιότητα της ζωής ανάλογη του καρκίνου τελικού σταδίου, ενώ τα μισά των συμπτωμάτων παραμένουν χωρίς θεραπεία. Το Ηνωμένο Βασίλειο υιοθέτησε οδηγίες για την αντιμετώπιση των συμπτωμάτων σε νεφρική νόσο τε- λικού σταδίου. Η υιοθέτηση ανάλογων οδηγιών στις ΗΠΑ εμφάνισε μεγάλη καθυστέρηση, οπότε και οι χειρισμοί επαφίενται στους θεράποντες γιατρούς36,37.

Πόνος. Αποτελεί συχνά αναφερόμενο σύμπτωμα από τον ασθενή που πεθαίνει με χρόνια νεφρική νόσο. Επίσης ο πόνος δεν αντιμετωπίζεται επαρκώς σε αρκετούς αιμοκαθαιρόμενους ασθενείς. Οφείλεται σε νεφρικά και εξωνεφρικά αίτια. Συχνότερος είναι ο μυοσκελετικός πόνος (63.1%), ακολουθεί ο σχετιζό- μενος με την αιμοκάθαρση πόνος (13.6%), η περιφερική νευροπάθεια (12.6%), και η περιφερική αγγει- ακή νόσος (9.7%). Κάποιοι πόνοι σχετίζονται αποκλειστικά με τη νεφρική νόσο. Οι πολυκυστικοί νεφροί προκαλούν χρόνιο κοιλιακό άλγος. Ο δευτεροπαθής υπερπαραθυρεοειδισμός συχνά καταλήγει σε χρό- νιο κοιλιακό άλγος. Η καλσιφύλαξη αποτελεί σχετικά σπάνια αιτία σοβαρού πόνου και εμφανίζεται απο- κλειστικά σχεδόν σε αιμοκαθαιρόμενους. Ο παθολογικός μεταβολισμός του ασβεστίου και του φωσφόρου οδηγεί σε ασβεστοποίηση των αγγείων και ισχαιμία του δέρματος η οποία εκδηλώνεται σαν επώδυνο εξάνθημα ή πληγή που γρήγορα εξελίσσεται σε νέκρωση. Η καλσιφύλαξη αντιμετωπίζεται δύ- σκολα και δικαιολογεί διακοπή της αιμοκάθαρσης προς όφελος της φροντίδας hospice. Ο πόνος αντι- μετωπίζεται με βάση την αιτία του, το βαθμό της νεφρικής λειτουργίας και την κατάσταση της αιμοκάθαρσης. Κάποια αναλγητικά πρέπει ν’ αποφεύγονται ενώ άλλων προσαρμόζεται η δοσολογία ανάλογα. Η παρακεταμόλη χορηγείται για ήπιο πόνο, ενώ τα ΜΣΑΦ δεν χορηγούνται σε τελικού σταδίου νεφροπαθείς, καθώς η ουραιμία προκαλεί δυσλειτουργία των αιμοπεταλίων και αυξάνει τον κίνδυνο αι- μορραγίας από το γαστρεντερικό σύστημα. Για μέτριο και σοβαρό πόνο η τραμαδόλη δεν πρέπει να ξεπερνά τα 50-100mg δύο φορές την ημέρα. Αν υπάρχει ανάγκη οπιοειδών τα ασφαλέστερα φάρμακα είναι η φεντανύλη και η αλφεντανύλη. Η πεθιδίνη δεν ενδείκνυται σε νεφροπαθείς λόγω ενεργών μετα- βολιτών και τοξικότητας στο ΚΝΣ. Η μεθαδόνη προτείνεται από μερικούς συγγραφείς διότι αποβάλλεται από τα κόπρανα και δεν έχει ενεργούς μεταβολίτες. Έχει όμως μεγάλο χρόνο ημίσειας ζωής και ενο- χοποιείται για αιφνίδιους θανάτους σε ασθενείς που κάνουν χρήση του φαρμάκου για χρόνιο πόνο. Άλλα οπιοειδή χρειάζονται προσαρμογή της δοσολογίας38.

Η μορφίνη είναι το αναλγητικό πρώτης γραμμής για μέτριο και σοβαρό πόνο στους καρκινοπαθείς, με το οποίο είναι εξοικειωμένοι οι περισσότεροι παθολόγοι. Ωστόσο η συστηματική χορήγησή της αντεν- δείκνυται σε σοβαρή νεφρική βλάβη, γιατί μπορεί να προκαλέσει τοξικότητα. Τα προϊόντα του ηπατικού μεταβολισμού της, η μορφίνη-3 γλυκουρονίδιο (55%) και η μορφίνη-6 γλυκουρονίδιο (10%) και η νορ- μορφίνη (4%) αποβάλλονται από τους νεφρούς. Το 10% της μορφίνης αποβάλλεται αμετάβλητο από τους νεφρούς σε φυσιολογική νεφρική λειτουργία. Η μορφίνη-6 γλυκουρονίδιο είναι ισχυρό αναλγητικό και κατασταλτικό του ΚΝΣ. Προκαλεί καταστολή, τοξική διέγερση και σημαντική αναπνευστική κατα- στολή σε ασθενείς με σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια λόγω συσσώρευσής της στο ΕΝΥ. Η συσσώρευσή της στο ΕΝΥ γίνεται αργά όπως και η επανεξισορρόπισή της με τη συστηματική κυκλοφορία. Χρειάστηκε μηχανικός αερισμός και χορήγηση ναλοξόνης για 11 μέρες, μετά τη διακοπή της χορήγησης 10mg μορ- φίνης την ημέρα, σε νεφροπαθή τελικού σταδίου40.

Γενικά η χρήση της μορφίνης δεν ενδείκνυται σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης <30ml/min, με εξαί- ρεση τη χορήγησή της εφάπαξ, εφόσον δεν υπάρχει εναλλακτικά άλλο οπιοειδές.

Η διαμορφίνη είναι προφάρμακο της μορφίνης και μπορεί να χορηγηθεί με προσοχή παρεντερικά και υποδορίως

Η οξυκωδόνη είναι ημισυνθετικό οπιοειδές εναλλακτικό της μορφίνης για μέτριο έως σοβαρό πόνο. Τα προϊόντα του ηπατικού μεταβολισμού της είναι η οξυμορφόνη και η νοροξυκωδόνη. Από αυτά μόνο η οξυμορφόνη έχει αναλγητικές ιδιότητες οι οποίες εμφανίζουν μεταβλητότητα στον πληθυσμό, ενώ δεν υπάρχουν στοιχεία χορήγησής της σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια. Γενικά η σύσταση είναι να χορη- γείται εφόσον δεν υπάρχει άλλο ασφαλέστερο οπιοειδές, σε μειωμένες δόσεις και με μεγαλύτερα εν- διάμεσα διαστήματα και με παρακολούθηση του ασθενή. Μπορεί να χορηγηθεί το 75% της κανονικής δόσης, σε ασθενείς με κάθαρση κρεατινίνης 10-15ml/min και το 50% σε ασθενείς με κάθαρση κρεατι- νίνης <10ml/min. Είναι ασφαλέστερη της μορφίνης.

Η υδρομορφόνη μεταβολίζεται σε υδρομορφόνη-3-γλυκορουνίδιο το οποίο συσωρρεύεται σε νεφρική ανεπάρκεια. Βιβλιογραφικές αναφορές τη θεωρούν καλύτερα ανεκτή από τη μορφίνη, αλλά χωρίς τεκ- μηρίωση.

Η φεντανύλη είναι ισχυρό, βραχείας διάρκειας δράσης και με σχετικά βραχεία ημιζωή (1.5-6 ώρες) οπιοειδές. Λόγω του μικρού ΜΒ και της έντονης λιποφιλίας χορηγείται σε διαδερμικό επίθεμα σε μέτριο και σοβαρό πόνο. 25μγ φεντανύλης αντιστοιχούν σε 2mg μορφίνης υποδορίως. Μεταβολίζεται από το ήπαρ σε μη τοξικά και ανενεργά παράγωγα τα οποία μαζί με το 10% που παραμένει αμετάβλητο απο- βάλλονται από τους νεφρούς. Σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια η συνεχής χορήγησή της φαίνεται να πα- ρατείνει το χρόνο ημιζωής και τον όγκο κατανομής, γι’ αυτό και χρειάζεται στενή παρακολούθηση των ασθενών για σημεία τοξικότητας. Ωστόσο συνιστάται για αυτούς που βρίσκονται στις τελευταίες μέρες της ζωής τους.

Η αλφεντανύλη είναι πολύ βραχείας διάρκειας οπιοειδές (5-10 λεπτά), χημικά συγγενές με τη φεντανύλη, αλλά με ταχύτερη έναρξη και βραχύτερη διάρκεια δράσης. Έχει χρόνο ημιζωής 1.5-3 ώρες και μικρό όγκο κατανομής. Σε ασθενή με πολύ σοβαρό πόνο αρκεί μια ελάχιστη δόση σε υποδόρια χορήγηση για να τον καταστείλει και αυτό είναι το μόνο σημείο που υπερτερεί της φεντανύλης. Μεταβολίζεται στο ήπαρ με Ν- και Ο- αποαλκυλίωση σε μη δραστικούς και μη τοξικούς μεταβολίτες οι οποίοι μαζί με το 1% που παραμένει αμετάβλητο, αποβάλλονται από τους νεφρούς. Σε σοβαρή νεφρική ανεπάρκεια δεν υπάρχει μεταβολή στο χρόνο ημιζωής, ούτε στον όγκο κατανομής. Είναι ασφαλής να χορηγείται σε κα- νονικές δόσεις. Οι νεφρολόγοι και οι ειδικοί στην παρηγορική ιατρική δεν είναι εξοικειωμένοι με το φάρ- μακο αυτό, που λόγω της βραχείας δράσης δεν είναι κατάλληλο για τιτλοποίηση των οπιοειδών, γι’ αυτό και προτείνεται η χορήγησή του μόνο όταν απαιτούνται πολύ μεγάλοι όγκοι υποδόριας φεντανύλης ή έχει εμφανιστεί τοξικότητα στην φεντανύλη37.

Από τα συμπληρωματικά φάρμακα (συνοδά φάρμακα) για την αντιμετώπιση του πόνου, η γκαμπαπεντίνη συνταγογραφείται ευρέως αλλά χρειάζεται προσαρμογή της δόσης. Αποβάλλεται αμετάβλητη στα ούρα και μπορεί να συσωρρευτεί σε τοξικά επίπεδα σε νεφρική ανεπάρκεια. Σε αιμοκαθαιρόμενους χορηγείται δόση φόρτισης 300mg και μετά από κάθε συνεδρία 200mg – 300mg. Σε μη αιμοκαθαιρόμε- νους με κάθαρση κρεατινίνης μικρότερη από 30ml/min/1.73m2 μπορεί να χορηγηθεί δόση από 200- 700mg μία φορά την ημέρα. Τα τρικυκλικά αντικαταθλιπτικά αντενδείκνυνται λόγω αρρυθμιογόνου δράσης που προστίθεται στον ήδη υπάρχοντα κίνδυνο από τις διαταραχές των ηλεκτρολυτών. Η πρεγκαμπαλίνη χορηγείται σε μειωμένη δόση που καθορίζεται ανάλογα με την κάθαρση της κρεατινίνης41,42

Άλλα συμπτώματα. Υπάρχουν και άλλα συμπτώματα που επιδεινώνουν την ποιότητα της ζωής των ασθε- νών με ΧΝΑ. Η εύκολη κόπωση και ο κνησμός αναφέρονται στο 75% των ασθενών με στάδιο 5 ΧΝΑ. Το 50% των ασθενών εμφανίζουν δύσπνοια, ζάλη ή οίδημα. Άλλα συμπτώματα αποτελούν η ξηρότητα στό- ματος, οι μυϊκές κράμπες, το σύνδρομο ανήσυχου ποδιού, η έλλειψη όρεξης, η αδυναμία συγκέντρωσης, οι διαταραχές του ύπνου και η δυσκοιλιότητα. Πολλά από αυτά αντιμετωπίζονται με απλούς τρόπους στην πρωτοβάθμια περίθαλψη. Ο κνησμός υποχωρεί με φωσφορικά άλατα, ανακουφιστικές αλοιφές, ονδασετρόνη, αντιισταμινικά και ναλτρεξόνη. Η κόπωση με θεραπεία της αναιμίας, με παρότρυνση για άσκηση και αντιμετώπιση της κατάθλιψης.

αλοπεριδόλη 1mg από του στόματος/IV/IM κάθε 12 ώρες. Η αλοπεριδόλη είναι ασφαλής και έχει ταχεία έναρξη δράσης (συνιστάται το 50% της δόσης). Τα άτυπα αντιψυχωσικά απαιτούν αναπροσαρμογή της δόσης. Οι βενζοδιαζεπίνες είναι ασφαλείς αλλά μπορεί να επιτείνουν το delirium. Χορηγούνται ευρέως στο τέλος της ζωής.

Ανορεξία:

ντροναμπινόλη (dronabinol) 2.5mg από του στόματος πριν τα γεύματα,

μετζεστρόλη (megestrol) 400mg από του στόματος /ημερησίως

πρεδνιζόνη (prednisone) 10mg από του στόματος /ημερησίως

Αρχικά ελέγχεται η αιμοκάθαρση που ελαχιστοποιεί την ουραιμία, διερευνάται η παρουσία κατάθλιψης και αντιμετωπίζεται. Επίσης γίνεται έλεγχος για γαστροπάρεση και ξηροστομία.

φεντανύλη 12.5 mcg IV or SC κάθε 2 ώρες και για όσο απαιτείται

μορφίνη 5mg από του στόματος ή υπογλώσσια και για όσο απαιτείται εφόσον ο θάνατος είναι αναπό- φευκτος.

Ο ασθενής παροτρύνεται για φυσική δραστηριότητα, εξασφαλίζεται η ικανοποιητική πρόσληψη υγρών, ενώ για το τέλος της ζωής και εφόσον η δύσπνοια δεν υποχωρεί απαιτείται η χορήγηση οπιοειδών.

φλουοξετίνη (fluoxetine) 20mg (Prozac) από του στόματος /ημερησίως

σερταλίνη (sertraline) 50mg (Zoloft) από του στόματος /ημερησίως

Απαιτείται έλεγχος για αναιμία, παρότρυνση για φυσική δραστηριότητα, έλεγχος και αντιμετώπιση της κατάθλιψης

oντασετρόνη (ondasetron) 4mg από του στόματος/8 h

μετοκλοπροπαμίδη (metoclopramide) 5mg/12 h

αλοπεριδόλη (haloperidol ) 0.5mg/8h

Πρέπει να γίνεται έλεγχος της αιμοκάθαρσης για ελαχιστοποίηση της ουραιμίας.

υδροξυζίνη (hydroxyzine) 25mg από του στόματος /6h

οντασετρόνη (Ondasetron) 4mg από του στόματος /8 h

ναλτρεξόνη (Naltrexone) 50mg από του στόματος /24h

Έλεγχος της ουραιμίας, χρήση ενυδατικών αλοιφών, φωσφορικών αλάτων ή και χορήγηση αντιισταμι- νικών.

σιλδεναφίλη (sildenafil)(Viagra) 25mg από το στόμα (αν δεν υπάρχει αντένδειξη)

Πρέπει να γίνεται έλεγχος των επιπέδων τεστοστερόνης και αντιμετώπιση της κατάθλιψης εφόσον δια- γνωστεί.

τεμαζεπάμη (temazepam)15mg από το στόμα/ πριν την κατάκλιση

ζολντιπέμη (zolpidem) 5mg το στόμα/ πριν την κατάκλιση

Απαιτείται η αντιμετώπιση του πόνου, η εκτίμηση και θεραπεία του συνδρόμου των ανήσυχων ποδιών και της πιθανής υπνικής άπνοιας. Πρέπει να αποφεύγονται τα ποτά με καφεΐνη και ο καπνός και να πε- ριορίζεται ο ύπνος κατά τη διάρκεια της ημέρας.

γλυκοπυρολάτη και βουτυλβρωμιούχος υοσκίνη: συνιστώνται (η γλυκοπυρολάτη: μειωμένη κατά 50%)

Η υδροβρωμιούχος υοσκίνη: δεν συνιστάται λόγω υπερβολικής ζάλης και παράδοξης διέγερσης

μιδαζολάμη: σε μειωμένη δόση και μεγαλύτερα διαστήματα μεταξύ τους

λεβοπρομαζίνη: σε εμμένοντα συμπτώματα

Τα αποτελέσματα της ΚΑΡΠΑ στους ασθενείς με ΧΝΑ είναι φτωχά. Από 75 αιμοκαθαιρόμενους που έλα- βαν ΚΑΡΠΑ, 8 εξήλθαν από το νοσοκομείο και απ’ αυτούς μόλις 3 ζούσαν 6 μήνες μετά. Ακόμα πτωχό- τερα είναι τα αποτελέσματα σε μη αιμοκαθαιρόμενους, από τους οποίους 12% βγήκαν από το νοσοκομείο και μόλις το 9% ζούσε 6 μήνες μετά. Συχνά όσοι επιζούν έχουν νευρολογικά προβλήματα ή χρειάζονται μηχανικό αερισμό. Το παράδοξο είναι ότι οι περισσότεροι από τους ασθενείς τελικού στα- δίου ΧΝΑ έχουν αισιόδοξη στάση σχετικά με την εφαρμογή ΚΑΡΠΑ σε περίπτωση ανακοπής. Οι θερά- ποντες γιατροί μπορούν να ενημερώσουν τους ασθενείς με ΧΝΑ για θέματα που σχετίζονται με την εφαρμογή ΚΑΡΠΑ. Μπορούν επίσης να καταγράψουν την βούληση των ασθενών για DNR (do not resuscitate)39.

Η φροντίδα του τέλους της ζωής σε προχωρημένη ΧΝΑ είναι μια περιοχή ελάχιστα μελετημένη. Από τα περιορισμένα στοιχεία που υπάρχουν φαίνεται πως οι ασθενείς με ΧΝΑ υποφέρουν από τα ίδια συμπτώ- ματα με τους ασθενείς με καρκίνο, και πως κάποιοι από αυτούς συνεχίζουν να υποφέρουν μέχρι το θά- νατο. Οι οδηγίες όπως έχουν καταγραφεί μετά από συλλογή στοιχείων από τη διεθνή βιβλιογραφία επιπέδου 3 και 4, τις προσωπικές αναφορές και την εμπειρία ειδικών, βοηθούν όσους γιατρούς φροντί- ζουν νεφροπαθείς τελικού σταδίου να είναι αποτελεσματικότεροι και ασφαλέστεροι.

1. Task force on palliative care. Last acts: Precepts of palliative care, Stewart Communications, Ltd., Chicago, 1997.

2. Palliative care: end-stage renal disease. Holley Jean. May, 2015. www.uptodate.com.

3.Moss AH, Holley JL, Davison SN, et al. Palliative care. Am J Kidney Dis 2004; 43:172.

4. Levy JB, Chambers EJ, Brown EA. Supportive care for the renal patient. Nephrol Dial Transplant 2004; 19:1357.

5. Kurella M, Covinsky KE, Collins AJ, Chertow GM. Octogenarians and nonagenarians starting dialysis in the United States. Ann Intern Med 2007; 146:177.

6. Cohen LM, Moss AH, Weisbord SD, Germain MJ. Renal palliative care. J Palliat Med 2006; 9:977

7. Holley JL. Palliative care in end-stage renal disease: illness trajectories, communication, and hospice use. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14:402.

8. Da Silva-Gane M, Wellsted D, Greenshields H, et al. Quality of life and survival in patients with advanced kidney failure managed conservatively or by dialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:2002.

9. Vandecasteele SJ, Kurella Tamura M. A patient-centered vision of care for ESRD: dialysis as a bridging treatment or as a final destination? J Am Soc Nephrol 2014; 25:1647.

10. O’Hare AM, Armistead N, Schrag WL, et al. Patient-centered care: an opportunity to accomplish the “Three Aims” of the National Quality Strategy in the Medicare ESRD program. Clin J Am Soc Nephrol 2014; 9:2189.

11. Davison SN, Jhangri GS, Holley JL, Moss AH. Nephrologists’ reported preparedness for end-of-life decision-making. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:1256.

12. Palliative care for advanced renal disease: A summary of the evidence and future direction. Pmg.sagepub.com 2013. Pauline M Kane, Katie Vinen, and Fliss EM Murtagh Palliat Med, October 2013; vol. 27, 9: pp. 817-821.

13. Murtagh FE, Addington-Hall J and Higginson IJ. The prevalence of symptoms in end-stage renal disease: a systematic review. Adv Chronic Kidney Dis 2007; 14(1): 82–99.

14. Saini T, Murtagh FE, Dupont PJ, et al. Comparative pilot study of symptoms and quality of life in cancer patients and patients with end stage renal disease. Palliat Med 2006; 20(6): 631–636.

15. Murtagh FE, Addington-Hall JM, Edmonds PM, et al. Symptoms in advanced renal disease: a crosssectional survey of symptom prevalence in stage 5 chronic kidney disease managed without dialysis. J Palliat Med 2007; 10(6): 1266–1276.

16. Cohen LM, Germain M, Poppel DM, et al. Dialysis discontinuation and palliative care. Am J Kidney Dis 2000; 36(1): 140–144.

17. Davison S and Ferro C. Management of pain in chronic kidney disease. Prog Palliat Care 2009; 17(4): 186–195.

18. Murtagh FE, Addington-Hall JM and Higginson IJ. End-stage renal disease: a new trajectory of functional decline in the last year of life. J Am Geriatr Soc 2011; 59(2): 304–308. 14. NHS Kidney Care GMMKC, Advanced Renal Care (ARC)

19. NHS Kidney Care GMMKC, Advanced Renal Care (ARC) Project. Getting it right: end of life care in advanced kidney disease (ed. NHS). NHS Kidney Care, UK, March 2012.

20. Integrating renal and palliative care project: a nurse-led initiative Renal Society of Australasia Journal I Vol 11 I No. 1 I March 2015

21. Davison SN. Facilitating advance care planning for patients with end-stage renal disease: the patient perspective. Clin J Am Soc Nephrol 2006; 1:1023.

22. Holley JL. Advance care planning in CKD/ESRD: an evolving process. Clin J Am Soc Nephrol 2012; 7:1033.

23. Berman E, Merz JF, Rudnick M, et al. Religiosity in a hemodialysis population and its relationship to satisfaction with medical care, satisfaction with life, and adherence. Am J Kidney Dis 2004; 44:488.

24. Hemmelgarn BR, Manns BJ, Quan H, Ghali WA. Adapting the Charlson Comorbidity Index for use in patients with ESRD. Am J Kidney Dis 2003; 42:125.

25. Moss AH, Ganjoo J, Sharma S, et al. Utility of the “surprise” question to identify dialysis patients with high mortality. Clin J Am Soc Nephrol 2008; 3:1379.

26. Cohen LM, Ruthazer R, Moss AH, Germain MJ. Predicting six-month mortality for patients who are on maintenance hemodialysis. Clin J Am Soc Nephrol 2010; 5:72.

27. Coalition for the supportive care of kidney patients http://www.kidneysupportivecare.org/

28. Cohen LM, Germain M, Poppel DM, et al. Dialysis discontinuation and palliative care. Am J Kidney Dis 2000; 36:140.

29. Cohen LM, Germain MJ, Woods AL, et al. The family perspective of ESRD deaths. Am J Kidney Dis 2005; 45:154.

30. Murtagh FE, Addington-Hall JM, Edmonds PM, et al. Symptoms in advanced renal disease: a crosssectional survey of symptom prevalence in stage 5 chronic kidney disease managed without dialysis. J Palliat Med 2007; 10:1266.

31. Cooper BA, Branley P, Bulfone L, et al.; IDEAL Study. A randomized, controlled trial of early versus late initiation of dialysis. N Engl J Med. 2010;363(7):609-619.

32. Galla JH; Renal Physicians Association; American Society of Nephrol¬ogy. Clinical practice guideline on shared decision-making in the appropriate initiation of and withdrawal from dialysis [published correc¬tion appears in J Am Soc Nephrol. 2000;11(9):2 p following 1788]. J Am Soc Nephrol. 2000;11(7):1340-1342.

33. Smith C, Da Silva-Gane M, Chandna S, Warwicker P, Greenwood R, Farrington K. Choosing not to dialyse: evaluation of planned non-dialytic management in a cohort of patients with end-stage renal failure. Nephron Clin Pract. 2003;95(2):c40-c46.

34. U.S. Renal Data System. USRDS 2011 annual data report: atlas of chronic kidney disease and endstage renal disease in the United States. Bethesda, Md.: National Institutes of Health, National Institute of Dia¬betes and Digestive and Kidney Diseases; 2011.

35. Murray AM. Cognitive impairment in the aging dialysis and chronic kidney disease populations: an occult burden. Adv Chronic Kidney Dis. 2008;15(2):123-132.

36. Claxton RN, Blackhall L, Weisbord SD, Holley JL. Undertreatment of symptoms in patients on maintenance hemodialysis. J Pain Symptom Manage. 2010;39(2):211-218.

37. Douglas C, Murtagh FE, Chambers EJ, Howse M, Ellershaw J. Symptom management for the adult patient dying with advanced chronic kidney disease: a review of the literature and development of evidence-based guidelines by a United Kingdom Expert Consensus Group. Palliat Med. 2009;23(2):103-110.

38. Dean M. Opioids in renal failure and dialysis patients. J Pain Symptom Manage. 2004;28(5): 497-504.

39. Nina O`Connor, Amy M Corcoran. End – Stage Renal Disease: Symptom Management and Advance Care Planning. American Family Physician www.afp.org/afp 85(7). 1April 2012

40. Conway BR, Fogarty DG, Netson WE, Donerty CC. Opiate toxicity in patients with renal failure. BMJ 2006; 332:345-46.

41. Neurontin (gabapentin)[prescribing information]. NY: Pfizer,2011.

42. Lyrica (pregabalin)[prescribing information]. NY: Pfizer,2011.

Επιμέλεια άρθρου: Βραχνού Ε. – Κρεμαστινού Φ. – Μπαιρακτάρη Α.